血脂异常治疗原则的核心要点-北京嘉林药业股份有限公司

血脂异常治疗原则的核心要点

2017-05-30

近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，高达 40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致 2010 年～2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有所提高，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。

下面是目前最新的我国成人血脂异常治疗原则的核心要点，让我们来一起看一看：

调脂治疗靶点

血脂异常尤其是LDL-C升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在 ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。所以，推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据）。

非-HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）。将非-HDL-C作为次要干预靶点，是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。

调脂目标值设定

调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用。然而，有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值。其理由是：尚无随机对照研究证据支持具体的血脂治疗目标值是多少，也不知道何种血脂目标值能带来ASCVD危险最大幅度的降低。然而，若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。

只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据和理由。为此，调脂治疗需要设定目标值（I 类推荐，C 级证据）。

调脂达标值

应根据 ASCVD 的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将 LDL-C 降至某一切点（目标值）主要是基于危险-获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险度越高者，获益越大；尽管将LDL-C降至更低，心血管临床获益会更多些，但药物相关不良反应会明显增多。此外，卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素，必须加以考量。

凡临床上诊断为 ASCVD [包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等] 患者均属极高危人群。

而在非 ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C 目标值有很大不同（见下表：I 类推荐，B 级证据）。

调脂达标策略

近 20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I类推荐，A级证据）。

建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

附录

推荐类别：

Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱ a 类：有关证据 / 观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

证据级别

证据水平A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

参考文献：

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志,2016(31)10:937-953.

2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 28892934.

3. Rabar S, Harker M, Flynn N, et al. On behalf of the Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ, 2014, 349: 1-6.

4. 胡大一. 降低密度脂蛋白胆固醇是硬道理. 中华心血管病杂志, 2015, 43: 3-4.